華盛頓特區（Washington, D.C, District of Columbia）2026年1月20日 – 近一個世紀以來，對阿爾·卡彭（Al Capone）的起訴一直是美國稅務執法的標杆。聯邦當局未能以暴力或敲詐勒索罪名定罪這位芝加哥犯罪頭目時，轉而採用了更簡單的標準：所得收入即應納稅收入。這一原則直接且毫不妥協。但在當今的美國醫療保健系統中，這一原則已悄然消失。
對聯邦法律、醫療保健收費實踐和成本數據的審查顯示，1969年國會通過的《內部收入法典》（Internal Revenue Code）第162(c)條——一項旨在防止企業回扣的稅法——已基本停止執行。該條款的執行放鬆恰逢美國醫療保健成本急劇且前所未有的上漲。
在1980年代初之前，美國的醫療支出與其他發達工業國家的支出密切相關。儘管美國人的支出略高，但成本與西歐、加拿大和日本大致相當。醫療保健尚未成為經濟異數。隨著管理式醫療（managed care）的興起，這一情況發生了變化。
從1980年代初開始，保險公司和醫院組建了優選醫療服務網絡（preferred provider networks），旨在引導患者就醫於指定的服務提供者。當時，談判達成的折扣平均約為收費的2%，這是一種以可預測的患者量換取的適度減免。在接下來的幾十年中，這些折扣穩步增長，隨後迅速上升。
如今，所謂的「合約調整」（contractual adjustments）通常超過醫院標準收費的88%。最終僅能收取約12%的開單金額。然而，即使是這剩下的部分，也幾乎是其他工業化國家醫療護理平均費用的三倍。原因並非更高的使用率或更好的結果，而是會計處理。
醫院主要採用權責發生制會計（accrual method of accounting），該方法要求收入在獲得收款權利時確認，而非在收到現金時。患者被收取全額目錄價格，根據合同法創建了具有法律強制執行力的應收賬款。在大多數行業中，豁免此類債務會引發稅務後果，例如收入、債務取消收入（cancellation-of-debt income），或者如果豁免是為了交換業務，則會產生不可扣除的回扣。
國會制定第162(c)條的目的正是為了防止這種結果。該法規禁止將賄賂和回扣偽裝成普通業務費用進行稅前扣除，反映了立法者不希望腐敗通過稅法得到補貼的意圖。但從1980年代開始，醫院和保險公司採用了不同的方法。豁免的應收賬款被重新標註為「合約調整」，視為該收入從未存在過。稅務當局接受了這種定性，隨著時間的推移，這成為了標準做法。最初可能只是行政上的妥協，後來變成了政策。收入僅在現金交割時才被確認。豁免的部分——現在每年高達數千億美元——完全從應稅收入中消失了。
如今要扭轉這種做法，需要重新審查幾十年的財務報表、重新評估稅務負債，並質疑那些允許該系統紮根的監管決策。相反，定價結構變得根深蒂固。
後果已經重塑了醫療保健市場。隨著價格失去其意義重大的信號作用，競爭減弱。較小的服務提供者因無法承擔大額、不透明的折扣而被擠出市場或被收購。新進入者難以與與基礎成本脫鉤的價格競爭。消費者面對的是膨脹的目錄價格，這些價格主要作為談判工具而非價值反映。國會從未廢除第162(c)條。該法規仍然有效。改變的是執法。
監管這些做法的責任落在了美國國內稅務局（Internal Revenue Service）身上，但該機構並未執法。這種失誤是反映了官僚惰性、監管俘虜（regulatory capture）還是對解體根深蒂固系統的擔憂，目前仍未解決。明確的是結果：美國人現在支付全球最高的醫療保健價格，是其他工業化國家患者支付費用的三倍多。通常，其結果並未更好。阿爾·卡彭入獄是為了維護稅務系統的完整性。在醫療保健領域，放棄同一原則助長了全球最昂貴醫療系統的產生。
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來源：Roy J. Meidinger
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