很容易理解像苯乙胺這種藥物如何最初上架在藥房的貨架上。這種常見的鼻炎藥,最常用作DayQuil和Sudafed PE等多種感冒藥物的成分,最初於1976年被美國食品藥物管理局(FDA)指定為“安全有效”,當時該機構剛剛 – 比今天標準更寬鬆 – 批准了上市多年但尚未建立任何療效標準的藥物。在專家小組對過敏藥物進行全面審查後,根據製藥公司提供的14項研究(12項未發表和2項已發表)的證據 – 當時的證據量已相當可觀 – 判定苯乙胺有效。
問題是,苯乙胺從來就沒有效果。那么,這種藥物如何在50年里屹立不倒卻沒有人質疑,這才是令人費解的。直到9月12日,一個不同的FDA諮詢委員會部分審查了同一批早期研究,以16比0的表決結果認為常見的口服苯乙胺無效,為完全將聲稱具有鼻炎藥效的產品下架鋪平了道路。儘管FDA的最終決定可能需要數月時間並面臨法律挑戰,但僅僅這個小組的表決就可能成為該藥物的致命一擊,這種藥物存在於每年在美國總共產生近18億美元銷售額的261種非處方藥品中。
專家們都認為,一種非處方藥不應該輕易地在半個世紀的時間里免於重新根據新的科學標準進行評估。FDA自上世紀60年代末以來要求非處方藥同時符合安全性和有效性的正式標準,但自上世紀70年代初清理不符合這些標準藥物的市場行動之後,這種批准在安全問題之外幾乎沒有受到質疑。佛羅里達大學藥學院榮休教授兼FDA顧問Leslie Hendeles說:“50年來,我不記得有任何一種藥物因為沒有療效而被撤出市場。” 換句話說,如果沒有出問題,FDA通常沒有帶寬去修正它。那么,苯乙胺的故事不僅是該機構過去失誤的一個例子,Hendeles稱它可能是“典型案例”,可以清理每個藥房走道上的過失。
儘管現在很流行,但苯乙胺是通過一種消除法成為主要非處方鼻炎藥的。1976年允許它在FDA更新標準後繼續上市的小組也批准了另外兩種鼻炎藥:假麻黃鹼和苯丙胺。構成苯乙胺批准基礎的研究按照今天的標準是站不住腳的;Hendeles說,結果中充滿統計異常,“有些甚至有造假數據”。
當時,苯乙胺是三種藥物中最不常見的。然而,在本世紀之交左右,大規模研究開始顯示苯丙胺與致命的腦出血之間存在關聯,因此對苯乙胺和假麻黃鹼的市場需求增加。
大多數使用苯丙胺的製造商在2000年左右轉而使用假麻黃鹼,Hendeles說 – 當時最暢銷的過敏藥,包括領先市場的Claritin D,都包含假麻黃鹼以及標準的抗組胺劑,後者能夠抑制過敏反應引起的症狀,如發癢和腫脹。但當時假麻黃鹼也是製造冰毒的一種關鍵成分最容易獲得的形式,《2005年緝毒戰略法案》通過後,任何含有該成分的藥物都不能再上架出售;你不需要處方,但只能通過藥劑師獲得,所有銷售都受到追蹤。 “公司不想失去櫃台銷售的收入,”Hendeles說,“苯乙胺可以在雜貨店、便利店、機場、郵輪上隨處購買 – 無所不在。” 含苯乙胺的改良產品和新選擇激增。如今,有261種非處方產品中含有該藥物。
但並非所有製造商都進行了轉換。Schering-Plough(現已被Merck收購)公司是Claritin D的製造商,Hendeles說,該公司猶豫不決,“他們的產品原本就有效,如果新產品沒有相同的療效,他們就不想進行轉換。” 公司內部進行了自20世紀70年代以來首批關於苯乙胺的研究,結果確實顯示,作為最後一種非處方選擇的該藥無效。因此,儘管這意味著該藥必須轉為櫃台銷售,但他們選擇繼續生產含假麻黃鹼的Claritin D。Zyrtec和Allegra的生產商也選擇了含假麻黃鹼的產品。
大約在同一時間,2007年,Hendeles在佛羅里達大學的同事Randy Hatton提出公開記錄請求,讓他獲得了FDA最初幾十年前審查的關於苯乙胺的十幾項原始研究。兩位研究人員共同得出結論,證據表明允許劑量的口服苯乙胺不比安慰劑更有效,並立即提交公民請願書,要求FDA要求製藥公司測試高於最大允許劑量10毫克苯乙胺的更高劑量。作為回應,該機構召集了非處方藥諮詢委員會(NDAC),以解決Schering-Plough的發現以及Hendeles和Hatton提出的問題。
在請願人、製造商、代表行業的消費者保健產品協會提交的研究結果存在矛盾的解讀時,NDAC最終投票“贊成”一項決議,即苯乙胺的證據“表明具有療效”。
Hendeles當時不同意這一結論,並聲稱會議遠非全面和公正。 “委員會主席說,這次會議的理想結果是委員會說它有效,不需要進一步研究,” 他說,“他說,‘這樣我們就不必更改藥典’” – Hendeles說,這指的是一組藥物的既定規則。據Hendeles稱,人手和資金長期緊缺的FDA當時可能根本無法給予這個問題應有的關注。
在FDA關於2007年會議的自己的回顧中,該機構暗示,一些在場的顧問可能受到研究表明苯乙胺確實可以作為鼻用鼻炎藥的影響。當然,NDAC當時應該評估的是它作為口服鼻炎藥的療效。一種藥物因給藥方式不同而在人體內產生不同代謝這一點並不罕見,但肯定會使其用法變得更混亂。
在那次會議之後,FDA還要求生產口服苯乙胺的公司測試Hendeles要求的更高劑量版本。但Merck進行的兩項廣泛研究發現,即使是Claritin藥丸中允許最大劑量的4倍之高的40毫克苯乙胺,也與安慰劑無異。 “當我們看到這項劑量範圍研究的結果時,Hatton博士和我又提交了另一份請願書,”Hendeles說,“這次我們請願的是將該藥從市場上撤下。”
儘管花了另外5年時間,但第二份請願書及其獲得的支持組織,包括美國家庭醫生學會和美國醫學會,最終說服FDA重新審視苯乙胺。如今,該機構正致力於清理藥房走道上像這樣的過失。“我認為FDA現在比以往任何時候都更重視科學證據,”Hendeles說。